Dr hab. n. med. Iwona Sadowska – Krawczenko kieruje Kliniką Neonatologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im dr. Biziela / Fot. Nadesłane
– Wcześniaki mają długofalowe problemy. Mogą mieć gorsze wyniki w szkole, zaburzenia odżywiania i łaknienia prowadzące do otyłości lub niedożywienia – mówi dr hab. n. med. Iwona Sadowska – Krawczenko, prof. UMK, kierownik Kliniki Neonatologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im dr. Biziela w Bydgoszczy.
Roman Laudański: Noworodek urodzony przedwcześnie to…
Dr hab. n. med. Iwona Sadowska – Krawczenko, prof. UMK – Każde dziecko urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży jest uważane za noworodka urodzonego przedwcześnie. W tej grupie są zarówno dzieci urodzone ekstremalnie przedwcześnie jak w 26 tygodniu ciąży, jak i te urodzone blisko terminu porodu np. w 36 tygodniu. Pod względem rozwojowym to zupełnie inne dzieci. Dziecko z 36 tygodnia będzie ważyło około 3,2 – 3,5 kilograma, a dziecko urodzone w 26 tygodniu około 800 gramów.
Mniej niż bochenek chleba.
– Powiedzmy: dawny bochenek chleba. Grupa noworodków urodzonych przedwcześnie jest bardzo zróżnicowana. Ogólnie w Polsce rodzi się przedwcześnie około 7 procent dzieci. Tylko pamiętajmy, że tych najmniejszych dzieci jest znacznie mniej. Dzieci rodzących się poniżej 32 tygodnia ciąży z masą ciała ok. 1500 gramów jest ok. 1,5 proc. Największą grupę stanowią tzw. późne wcześniaki. To dzieci urodzone w 34-, 35-, 36 tygodniu ciąży.
Czy to jest bezpieczna data porodu?
– Lepiej urodzić późnego wcześniaka, niż dziecko w ekstremalnie wczesnym terminie. Im później, tym większy stopień dojrzałości. Każdy dzień, tydzień, miesiąc dłużej trwającej ciąży działa na korzyść dziecka. Dla późnych wcześniaków rokowania są znacznie lepsze, ale mogą wystąpić u nich problemy zdrowotne zarówno wczesne, jak i późne. Dlatego ważne jest dokładne określenie trwania ciąży. Może to być trudne, gdy matka nie jest objęta opieką ginekologa-położnika. Dziecko urodzone w 36 tygodniu ciąży często rodzi się w dobrym stanie ogólnym, z prawidłową masą ciała i czasem może zostać niezidentyfikowane jako wcześniak. Ma to znaczenie, ponieważ u tych dzieci występuje wiele wczesnych problemów – np. tendencja do oziębiania, zaburzenia oddechowe, czy też problemy z karmieniem. Matka może próbować karmić późnego wcześniaka piersią, bardzo się starać, podobnie jak i dziecko, ale dość często zdarza się, że karmienie jest nieefektywne, noworodek ubywa na masie ciała, czasami wymaga ponownej hospitalizacji. To wszystko wywołuje ogromny stres u rodziców.
Późne wcześniaki stanowią około 70 procent wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie. Czy to niewielkie skrócenie trwania ciąży ma wpływ na przyszłość dziecka?
– Badania potwierdzają długofalowe problemy u tych dzieci. Mogą mieć gorsze wyniki w szkole, trochę częściej chorować np. częściej występują u nich zakażenia układu oddechowego. Mogą występować u nich zaburzenia odżywiania i łaknienia prowadzące do otyłości lub niedożywienia.
– Aż się boję zapytać o grupę dzieci urodzonych ekstremalnie przedwcześnie.
– To dzieci urodzone przed 28 tygodniem ciąży. W tym przypadku rokowanie jest zdecydowanie poważne. Tu śmiertelność jest istotnie wyższa, szczególnie w grupie noworodków urodzonych poniżej 25 tygodnia ciąży.
Według statystyk umiera 80 procent noworodków o wadze 500 – 600 gramów.
– Wiele czynników decyduje o wskaźnikach przeżycia. Dzieci z grupy poniżej 28 tygodnia ciąży zawsze są pacjentami intensywnej terapii, zresztą te z 29 tygodnia również. Wymagają większych interwencji medycznych, także wyższa jest wśród nich śmiertelność. Dzieci rodzące się w 25 tygodniu ciąży i poniżej są szczególną grupą. Jeśli chodzi o rokowania, to musimy brać pod uwagę wiele czynników. Poza tygodniem ciąży bierzemy pod uwagę masę ciała, także to, czy matka otrzymała sterydy prenatalnie. Ponadto, czy dziecko jest z ciąży pojedynczej czy mnogiej. Bardzo ważna jest także płeć dziecka. Lepiej rokują dziewczynki. Grupa dzieci urodzonych poniżej 25 tygodnia obarczona jest największym ryzykiem powikłań i – niestety – zgonów. Są kraje, np. Holandia, Szwecja w których wobec dzieci z 23, 24 tygodnia nie podejmuje się leczenia. W Polsce mamy consensus etyczny – w przypadku najmłodszych dzieci postępujemy według wytycznych Polskiego Towarzystwa Neonatologii. Unika się uporczywej terapii. To są bardzo trudne sytuacje zarówno dla rodziców jak i personelu.
Jak reagują na to rodzice?
– Rodzice przechodzą przez zespół ciężkiego stresu. Pojawia się żałoba, że nie urodzili zdrowego, donoszonego i wymarzonego dziecka. Leczenie skrajnych wcześniaków to długa i wyboista droga. Skrajne wcześniactwo wiąże się z wieloma powikłaniami dotyczącymi wielu narządów. Nierzadko istnieje potrzeba leczenia zabiegowego. Znacznie częściej w tej grupie dzieci dochodzi do mózgowego porażenia dziecięcego, trwałej niepełnosprawności. Rodzice nie chcą takiego losu dla swoich dzieci. Sytuacja, w której znaleźli się rodzice skrajnych wcześniaków jest na tyle ciężka, że nierzadko wymagają oni opieki psychologicznej i nasz szpital daje taką możliwość.
Skąd biorą się problemy z niedonoszeniem ciąży?
– Na ten temat bardziej powinni wypowiedzieć się ginekolodzy – położnicy. Przyczyny porodów przedwczesnych są złożone i wieloczynnikowe. Nie zawsze daje się je zidentyfikować. Czasami decydują czynniki genetyczne i w danej rodzinie dzieci przybywają na świat trochę wcześniej. Wśród przyczyn medycznych znajdują się infekcje wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, choroby matki, takie jak nadciśnienie i zaburzenia hormonalne. Do ważnych przyczyn przedwczesnych urodzeń należy stres przeżywany przez matkę, brak stabilnej sytuacji życiowej, złe warunki życia, przeciążenie pracą czy palenie papierosów. Ciąże wielopłodowe również zwiększają odsetek wcześniaków. O ile bliźniaki zazwyczaj rodzą się w terminie, to w ciąży trojaczej, czworaczej – nigdy. Zazwyczaj matka nic nie może poradzić na to, że dziecko rodzi się przedwcześnie. Bardzo ciekawym zagadnieniem są zaburzenia mikrobioty kobiet w ciąży, które są związane ze złym odżywianiem, stresem, zmianami w środowisku, zakażeniami czy nadmierną antybiotykoterapią. Przy pewnym układzie drobnoustrojów znajdujących się w przewodzie pokarmowym matki częściej dochodzi do przedwczesnych porodów.
Pojawił się program pilotażowy KORD – kompleksowej opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie przez pierwsze trzy lata życia.
– Na razie program jest jeszcze w fazie projektu, ale jesteśmy blisko jego wprowadzenia. Jesteśmy jednym z ośmiu ośrodków w kraju, które biorą w nim udział. Dzieci urodzone istotnie przedwcześnie mają więcej problemów zdrowotnych i wymagają opieki wielospecjalistycznej. Chodzi o koordynację i ujednolicenie tej opieki, żeby rodzice z dziećmi nie musieli jeździć do kilku miejsc, tylko otrzymali pomoc w jednej placówce. O wynikach leczenia wcześniactwa nie decyduje tylko opieka okołoporodowa ale również ta późniejsza ambulatoryjna. Jak zwykle problemem jest finansowanie, bo bez pieniędzy program nie będzie prawidłowo działał. KORD ma ogromny sens, ułatwi rodzicom opiekę, oni poczują się pewniejsi, że nie zostaną sami. Choć my i tak cały czas staramy się jak najlepiej zaopiekować naszymi pacjentami. Mamy Poradnię Patologii Noworodka, gdzie obejmujemy opieką m.in. noworodki urodzone przedwczesnie. Obserwujemy rozwój dzieci, wykonujemy niezbędne badania laboratoryjne, badania ultrasonograficzne mózgowia oraz prowadzimy profilaktykę lekową Synagisem (program lekowy, który chroni przed groźnym zakażeniem wirusem RS).
Na czym jeszcze ma polegać opieka koordynowana (KORD)?
– Jednym z zadań systemu KORD będzie monitorowanie problemów, z którymi muszą mierzyć się wcześniaki. Uzyskamy informacje dotyczące ich problemów zdrowotnych, co ułatwi nam poprawę opieki nad wcześniakami. Chcę podkreślić, że Polskie Towarzystwo Neonatologiczne działa bardzo aktywnie. Co dwa lata wydawane są nowe, zaktualizowane standardy opieki nad noworodkiem w Polsce. To wielka pomoc w codziennej pracy.
– Jak się opiekujecie takimi maleństwami?
– Praca w takiej klinice jak nasza, to absolutnie praca zespołowa. Mamy wspaniałych doświadczonych lekarzy, doskonałe pielęgniarki, położne, fizjoterapeutki, zaangażowane dietetyczki i personel pomocniczy. Opieka nad wcześniakami wymaga szczególnych umiejętności. Przykładowo założenie tzw.wkłucia (dojścia dożylnego) u takiego dziecka jest problemem. Porównajmy wielkość wenflonów w stosunku do ciałka takiego malucha. W opiece nad takim dzieckiem należy być bardzo delikatnym i uważnym oraz grupować wykonywane przy dziecku czynności.
– Czyli?
– Wiemy, jak ważny jest sen dla funkcji układu nerwowego. W przypadku noworodków sen jest szczególnie ważny dla rozwoju mózgu. Pamiętając o tym staramy się nie zakłócać snu dziecka. Pielęgniarka wraz z lekarzem muszą tak zaplanować wszystkie czynności, aby co chwilę nie budzić dziecka. O jednej godzinie trzeba dziecko nakarmić, zmienić mu pieluszkę, odśluzować, podać leki, żeby później miało kilka godzin spokoju. Nasze inkubatory są przykryte wyciszającymi i zaciemniającymi matami. Na oddziale staramy się zachowywać po cichu. Opieka musi być przemyślana, dostosowana do potrzeb dziecka.
Rodzice mogą przytulić swoje dzieci?
– Oczywiście. Obecność rodziców jest bardzo ważna. Zachęcamy rodziców do dotykania dzieci. Nie głaskania, bo dzieci za tym zazwyczaj nie przepadają, tylko położenia dłoni z niewielkim naciskiem, co je wycisza. Matki i ojcowie kangurują dzieci, przytulają ciało do ciała. Rodzice mówią do dzieci i śpiewają im piosenki. Należy podkreślić, że częste kontakty matki z jej dzieckiem korzystnie wpływają na laktację, a żywienie pokarmem matki istotnie poprawia rokowanie dziecka. Chociaż mamy możliwość korzystania z mleka dawczyń z Banku Mleka Kobiecego w Toruniu, to najlepiej, żeby dziecko było karmione pokarmem własnej matki.
Skąd rodzice mogą czerpać wiedzę o wcześniactwie?
Zachęcam do korzystania z materiałów Fundacji Wcześniak Rodzice-Rodzicom, dzięki której od lat możemy wszystkim naszym rodzicom podarować książkę „Niezbędnik rodzica wcześniaka”. Ponadto wiele istotnych, bardzo pomocnych informacji znajduje się na stronie Fundacji Koalicja dla Wcześniaka. Nieocenione są również grupy wsparcia, które najczęściej organizują sami rodzice.
Chcesz wiedzieć więcej? Zapisz się na nasz newsletter!
